提高先心病影像學(xué)檢查檢查

　　先天性心臟�。ê�(jiǎn)稱先心�。┦切�兒最常見(jiàn)的心臟病，按目前的人口出生率及先心病發(fā)病率，估計(jì)我國(guó)每年有15萬(wàn)病兒出生。我國(guó)影像學(xué)家在先心病診斷方面有著較多經(jīng)驗(yàn)。早年老一代學(xué)者總結(jié)的“X線-心電圖-臨床”三結(jié)合的診斷方法，至今仍有著重要價(jià)值。但是，這主要是針對(duì)兒童-成年病人，且以單發(fā)先天性畸形為主，對(duì)于復(fù)雜畸形，手術(shù)治療前心導(dǎo)管檢查及心血管造影仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)于嬰幼兒重癥及復(fù)雜先天性畸形的診斷，我們有著較大的差距，一些患兒由于出生后未及時(shí)得到正確診斷，以致早期夭折或并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥（如肺動(dòng)脈高壓）而失去治療機(jī)會(huì)。

　　80年代初期二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用，使先心病診斷有了極大的進(jìn)步，取代了部分術(shù)前所必需的心導(dǎo)管及心血管造影檢查。以四聯(lián)癥為例，目前術(shù)前需要心血管造影確診的由85%下降至5%，其造影的目的僅僅是為了明確肺動(dòng)脈的發(fā)育，以補(bǔ)充超聲心動(dòng)圖診斷。二維超聲心動(dòng)圖能夠準(zhǔn)確地顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)，其對(duì)心房、心室位置異常，心室-大動(dòng)脈異常連接診斷的敏感性與特異性均在90%以上。對(duì)于觀察瓣膜位置、結(jié)構(gòu)、發(fā)育不良、脫垂、瓣裂、瓣下結(jié)構(gòu)、瓣口面積、狹窄、關(guān)閉不全程度及心功能等是目前任何影像學(xué)檢查方法所無(wú)法比擬的。目前新發(fā)展起來(lái)的食管超聲心動(dòng)圖所檢出的左房血栓與手術(shù)對(duì)照研究，其準(zhǔn)確性可達(dá)98%。手術(shù)中食管超聲檢查已廣泛應(yīng)用，用以評(píng)價(jià)手術(shù)效果，檢出殘余分流、換瓣術(shù)后瓣周漏等，避免了手術(shù)失敗和病人二次手術(shù)的痛苦。介入超聲心動(dòng)圖也是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，引導(dǎo)、監(jiān)視導(dǎo)管位置，評(píng)價(jià)治療效果，在房間隔封堵術(shù)中，起到了重要的作用。超聲心動(dòng)圖最大的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，對(duì)各年齡組、各種狀態(tài)的病人（重癥、術(shù)中、新生兒）都可以接受，是目前先心病診斷的重要手段，因此也大大提高了新生兒先心病的檢出率，提供了早診斷、早治療的條件。在實(shí)際應(yīng)用中由于心臟及大血管的大部分為骨骼、肺組織所遮蓋，聲波傳導(dǎo)受到影響，使檢查受到一定限制，同時(shí)心臟超聲檢查具有明確的操作者依賴性，因而在臨床實(shí)際應(yīng)用中各個(gè)醫(yī)院的診斷準(zhǔn)確率相差較大。對(duì)某些部位的解剖觀察受到一定限度，如左、右肺動(dòng)脈中遠(yuǎn)段發(fā)育，主動(dòng)脈弓離斷的評(píng)定、單心室畸形、右室雙出口的鑒別等也存在著一定難度，需要參考其他的影像學(xué)資料。

　　MRI檢查的SE序列有利于觀察先天性心血管畸形的解剖。它的多體位成像是其最大優(yōu)點(diǎn)，有利于顯示 心房、心室及心室-大動(dòng)脈的關(guān)系。對(duì)于主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓的顯示明顯優(yōu)于超聲心動(dòng)圖檢查，可以作為最好的補(bǔ)充�？焖偬荻然夭ㄐ蛄校�有利于觀察瓣膜的狹窄和關(guān)閉不全，但是其定量的準(zhǔn)確性不及多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于術(shù)中、重癥及小兒的檢查尚難以實(shí)施。

　　電子束CT（EBCT）檢查，增強(qiáng)單層容積掃描能很好地顯示先天性心血管畸形解剖，從而有利于做節(jié)段分析，對(duì)復(fù)雜畸形的診斷有重要價(jià)值。由于EBCT分辨率高，對(duì)于常規(guī)心血管造影與超聲心動(dòng)圖不能檢出的發(fā)育不良的肺動(dòng)脈、部分性肺靜脈畸形引流檢出率可以達(dá)到100%。一組肺動(dòng)脈閉鎖+室間隔缺損的EBCT與心血管造影對(duì)照研究，對(duì)發(fā)育不良肺動(dòng)脈的檢出率，EBCT較常規(guī)心血管造影提高30%，從而擴(kuò)大了手術(shù)治療范圍，使常規(guī)造影認(rèn)為無(wú)法治療的病例，有了手術(shù)的機(jī)會(huì)。因此是超聲心動(dòng)圖檢查及心血管造影的重要補(bǔ)充，在很大程度上可以代替常規(guī)心血管造影診斷先心病復(fù)雜畸形，且各年齡組及危重病人均可接受檢查。

　　對(duì)于臨床懷疑先心病的患者，首要的檢查手段是X線胸片及超聲心動(dòng)圖，結(jié)合心電圖檢查，可明確診斷單發(fā)先天畸形。如超聲心動(dòng)圖檢查清楚，診斷明確，肺動(dòng)脈發(fā)育好，可以不必再作心血管造影或其他影像學(xué)檢查。如果涉及累及主動(dòng)脈的畸形，超聲心動(dòng)圖觀察受限（如主肺間隔缺損、共同動(dòng)脈干、主動(dòng)脈弓離斷等），可以選擇MRI或EBCT檢查，能夠得到確診。如果肺動(dòng)脈發(fā)育、肺靜脈引流超聲心動(dòng)圖觀察不滿意（如肺動(dòng)脈閉鎖+室間隔缺損、肺靜脈畸形引流等），應(yīng)該選擇EBCT檢查。

　　影像學(xué)檢查手段在不斷發(fā)展，各種方法在臨床應(yīng)用中不是排他性的，而是互補(bǔ)性的，沒(méi)有一種方法能完全取代另一種方法。因此，應(yīng)該熟悉各種檢查方法的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，明確下一步檢查的目的，準(zhǔn)確地設(shè)計(jì)下一步檢查的方法，力求做到由簡(jiǎn)入繁，由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，并且應(yīng)該學(xué)會(huì)根據(jù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的診斷原則進(jìn)行綜合分析，這樣才可以給病人作出全面、正確的診斷。

　　隨著影像學(xué)的飛速發(fā)展，對(duì)影像診斷醫(yī)師的要求越來(lái)越高，只有全面掌握影像學(xué)知識(shí)，才能更好地利用各種影像學(xué)方法，提高先心病的診斷水平，造福廣大患者。