治療慢性穩(wěn)定性心絞痛選擇β受體阻滯劑?由于慢性穩(wěn)定性心絞痛是因暫時(shí)性心肌缺血引起的，主要以胸痛為主要特征的臨床綜合征，這是冠心病的最常見表現(xiàn)。近年來發(fā)表的國內(nèi)外重要指南和專家共識(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的重要地位。

一、β受體阻滯劑兼有抗心肌缺血和改善預(yù)后的雙重效益

β受體阻滯劑的抗心絞痛效果與長效鈣拮抗劑或硝酸酯類藥物相同或更好可有效遏制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心絞痛改善運(yùn)動(dòng)能力并減少有癥狀或無癥狀的心肌缺血發(fā)作。多項(xiàng)研究表明美托洛爾可減少心絞痛發(fā)作81%~94%。國際多中心心絞痛運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(IMAGE)結(jié)果顯示美托洛爾控釋片減輕運(yùn)動(dòng)所致心肌缺血的效果優(yōu)于硝苯地平緩釋片。《中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》(簡稱《中國心絞痛指南》)指出在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面&beta受體阻滯劑與鈣拮抗劑相當(dāng)而在緩解心絞痛癥狀方面&beta受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效。

β受體阻滯劑長期治療可顯著降低心肌梗死后患者的總死亡率。Freemantle對31項(xiàng)臨床試驗(yàn)中共24974例患者進(jìn)行的匯總回歸分析顯示與安慰劑或其他藥物相比&beta受體阻滯劑組患者的總死亡率降低了23%(95%CI為15%~31%)。Gottlieb等對201752例心肌梗死后患者隨訪2年結(jié)果發(fā)現(xiàn)在高齡老人、黑人、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、血肌酐增高和糖尿病等亞組中出院后長期接受&beta受體阻滯劑治療患者的死亡率均比未接受&beta受體阻滯劑的患者降低約40%。

在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中尚無專門的大規(guī)模、隨機(jī)試驗(yàn)來評(píng)價(jià)β受體阻滯劑對預(yù)后的影響。但在心肌梗死后采用β受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)中三分之一的患者有心絞痛病史。匯總分析顯示&beta受體阻滯劑可顯著降低這一亞組患者的死亡率。因此2004年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)β受體阻滯劑專家共識(shí)(簡稱歐洲專家共識(shí))認(rèn)為可以合理地推斷&beta受體阻滯劑用于無心肌梗死病史的穩(wěn)定性心絞痛患者時(shí)可能減少死亡(特別是心臟猝死)和心肌梗死。

二、β受體阻滯劑是大多數(shù)慢性心絞痛患者的首選抗心絞痛藥物

β受體阻滯劑兼有抗心肌缺血、抗心絞痛和預(yù)防心肌梗死、降低死亡率的雙重效益因此它在抗心絞痛治療中的地位明顯高于只有抗心絞痛作用的鈣拮抗劑或硝酸酯類藥物。美國2002年版的《慢性穩(wěn)定性心絞痛指南》(簡稱《美國心絞痛指南》)指出只要沒有禁忌證β受體阻滯劑就應(yīng)該作為初始治療藥物不管患者有(Ⅰ類推薦A級(jí)證據(jù))或無(Ⅰ類推薦B級(jí)證據(jù))心肌梗死病史。歐洲專家共識(shí)文件也推薦所有慢性穩(wěn)定性冠心病患者都應(yīng)該長期接受&beta受體阻滯劑治療旨在控制心肌缺血、預(yù)防心肌梗死和提高生存率(Ⅰ類推薦)。

《中國心絞痛指南》的觀點(diǎn)與歐美同道完全一致非常明確地指出只要無禁忌證β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。

β受體阻滯劑與鈣拮抗劑或硝酸酯類藥物聯(lián)用時(shí)抗心絞痛作用增強(qiáng)�！睹绹�心絞痛指南》提出在β受體阻滯劑單獨(dú)使用不能有效控制心絞痛時(shí)可加用長效鈣拮抗劑或硝酸酯類藥物β受體阻滯劑導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)可用長效鈣拮抗劑或硝酸酯類藥物替代β受體阻滯劑有絕對禁忌證時(shí)可以將長效鈣拮抗劑或硝酸酯類作為初始抗心絞痛藥物。長效鈣拮抗劑在保持24小時(shí)抗心絞痛作用方面優(yōu)于長效硝酸酯類藥物因?yàn)楹笳邽榱吮苊獍l(fā)生耐藥性每天需要有8小時(shí)以上的無或低血漿硝酸酯濃度間期。因此 β受體阻滯劑是大多數(shù)慢性心絞痛患者的一線抗心絞痛藥物長效鈣拮抗劑和硝酸酯類分別是二、三線藥物。

β受體阻滯劑與鈣拮抗劑聯(lián)用時(shí)通常應(yīng)該選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑因?yàn)?beta;受體阻滯劑與維拉帕米或地爾硫聯(lián)用會(huì)增加心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)。

三、選用合適的β受體阻滯劑

過去認(rèn)為各種β受體阻滯劑都有相同的抗心絞痛作用然而近年來這種觀點(diǎn)受到?jīng)_擊。在心肌梗死后患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)表明具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑的心臟保護(hù)作用較差。匯總分析提示阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用。因此2006年版的《歐洲穩(wěn)定性心絞痛指南》和《中國心絞痛指南》都一致推薦應(yīng)使用無內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑使用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多而不良反應(yīng)較少的選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾和比索洛爾。

無固定狹窄冠狀動(dòng)脈痙攣造成的心肌缺血如變異性心絞痛不宜使用 β受體阻滯劑因?yàn)?beta;受體被阻滯后由 α受體所調(diào)節(jié)的血管收縮作用會(huì)相對增強(qiáng)這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。但許多變異性心絞痛患者伴有不同程度的冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞性病變因此需同時(shí)接受長期有效的β受體阻滯劑治療以進(jìn)一步緩解心肌缺血和改善長期預(yù)后。

四、根據(jù)心率調(diào)整&beta受體阻滯劑的劑量

β受體阻滯劑的抗心絞痛療效與劑量和心率減慢有關(guān)。β受體被阻滯后心率減慢心肌收縮力和血壓下降心肌耗氧量減少心率減慢還可延長舒張充盈時(shí)間改善心室壁的血流灌注及增加心肌供氧量。但臨床醫(yī)師常擔(dān)心β受體阻滯劑會(huì)導(dǎo)致心率過慢因此不知道如何合理調(diào)整β受體阻滯劑的使用劑量�！睹绹�心絞痛指南》提出治療穩(wěn)定性心絞痛的常規(guī)做法是調(diào)整β受體阻滯劑劑量以使靜息心率降至55~60次/分對于嚴(yán)重心絞痛患者可在不發(fā)生心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯的情況下將靜息心率下調(diào)至50次/分。《歐洲穩(wěn)定性心絞痛指南》指出盡管聯(lián)合用藥可能增強(qiáng)抗心絞痛作用但在考慮加藥之前應(yīng)該首先考慮將一種藥物的劑量上調(diào)至最佳水平。

《中國心絞痛指南》指出:①目前有多種可用于治療心絞痛的β受體阻滯劑如給予足夠劑量均能有效預(yù)防心絞痛發(fā)作β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化從較小劑量開始逐級(jí)增量③用藥后靜息心率應(yīng)降至55~60 次/分嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩可降至50次/分。國內(nèi)外權(quán)威指南就這一問題的明確表態(tài)對于各級(jí)臨床醫(yī)師都有重要的指導(dǎo)意義。

有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能異常、明顯支氣管痙攣或哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。但慢性阻塞性肺病和下肢血管疾病不屬于絕對禁忌證。β受體阻滯劑的治療效益很可能超過其可能帶來危險(xiǎn)故可小心使用高度選擇性的β1受體阻滯劑。

五、小結(jié)

β受體阻滯劑兼有抗心肌缺血和改善預(yù)后的雙重效益是絕大多數(shù)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的首選抗心絞痛藥物。在臨床實(shí)踐中應(yīng)優(yōu)先選用無內(nèi)在擬交感活性的選擇性β1受體阻滯劑如美托洛爾和比索洛爾并逐步上調(diào)劑量使患者的靜息心率降至50~60次/分�？剐慕g痛作用仍不理想時(shí)可以加用長效二氫吡啶類鈣拮抗劑或硝酸酯類藥物。