腰椎間盤突出癥，亦可稱之為髓核突出(或脫出)，或腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，是臨床上較為常見的腰部疾患之一。顧名思義，主要是因為腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀，以腰痛伴下肢放射痛為特點。

少數(shù)經(jīng)長期非手術(shù)治療的效果不肯定，或雖有一定效果但癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)當(dāng)考慮手術(shù)治療;少數(shù)因神經(jīng)根受壓出現(xiàn)下肢肌肉麻痹、大小便功能障礙者，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù);另外，少數(shù)病人癥狀急性發(fā)作，疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響生活，特別是夜間難以入眠者，估計非手術(shù)治療難以在短期內(nèi)奏效，應(yīng)考慮盡早手術(shù)治療。

椎間盤切除術(shù)是手術(shù)切除椎管內(nèi)突出的椎間盤。椎間盤突出就是椎間盤的一部分突入椎管內(nèi)壓迫脊髓和脊髓周圍的神經(jīng)。這種壓迫引起的癥狀是椎間盤突出的特有的表現(xiàn)。椎間盤突出的外科手術(shù)治療是切除椎間盤壓迫神經(jīng)的部分。稱為椎間盤切除術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)稱為開放椎間盤切除術(shù)。也就是外科醫(yī)生應(yīng)用小切口直視下切除突出的椎間盤解除神經(jīng)的壓迫。北京朝陽醫(yī)院骨科蘇慶軍

如何實施椎間盤切除術(shù)?

椎間盤切除術(shù)需要在全身麻醉下進行，手術(shù)時間長短取決于椎間盤突出的程度和患者的胖瘦以及其它因素，一般需要大約1小時。手術(shù)時患者采用俯臥位。

為了切除突出的椎間盤，醫(yī)生需要在您的背部中央做一切口，大約4-6cm長。小心剝離椎旁肌肉，應(yīng)用特制的器械切除一小部分骨和韌帶，這稱為椎板切除術(shù)。

一旦醫(yī)生切除骨與韌帶后，就能夠看到脊神經(jīng)并且加以保護。發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤后，切除突出的椎間盤，有時希望切除的椎間盤組織多一些，避免將來又有一部分椎間盤組織突出。神經(jīng)周圍突出的椎間盤切除完畢，縫合切口，敷料包扎，手術(shù)結(jié)束。

椎間盤切除術(shù)后如何康復(fù)?

手術(shù)結(jié)束患者清醒后雖然腿部疼痛消失，但是仍然需要數(shù)周時間恢復(fù)正常。切口周圍疼痛是常見的，可以口服止痛藥緩解疼痛，3-5天后切口疼痛消失，1周后佩戴圍腰可以下地活動行走。

手術(shù)后鼓勵患者進行一般活動，例如挺直脊柱坐立和行走。患者必須避免提重物，避免過度彎腰活動，避免劇烈的活動和鍛煉直到得到醫(yī)生的許可。

椎間盤切除術(shù)的潛在的并發(fā)癥是什么?

椎間盤切除術(shù)的最常見的并發(fā)癥是未切除的正常的椎間盤仍有再次突出的機會而引起同樣的癥狀。這稱為復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥。術(shù)后復(fù)發(fā)的機會大約在5-10%。

大多數(shù)患者的癥狀在術(shù)后消失了，然而手術(shù)的成功率大約85-90%。這就意味著仍然有10%左右的患者在術(shù)后仍然存在癥狀。手術(shù)前癥狀持續(xù)時間越長，神經(jīng)功能受損越重，手術(shù)后不完全恢復(fù)的風(fēng)險性越高。

其它的手術(shù)并發(fā)癥包括腦脊液漏、出血、感染等。所有這些并發(fā)癥均可以治愈，但可能住院時間延長或需要進行另外的手術(shù)。

什么是內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤切除術(shù)?

內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤切除術(shù)是一項新的技術(shù)。脊柱外科醫(yī)生在微小切口內(nèi)窺鏡下用特制的器械取出突出的椎間盤。雖然在內(nèi)窺鏡下進行手術(shù)，但是和開放手術(shù)一樣目的是取出突出的椎間盤。開放手術(shù)是直視下切除突出的椎間盤，而內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)是利用攝像機發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤然后用特制的器械取出。優(yōu)點是切口小，不需要剝離過多的組織。

內(nèi)窺鏡下顯微椎間盤切除術(shù)的適應(yīng)證有限，不是所有的患者都適合此術(shù)式。絕大多數(shù)患者還是接受傳統(tǒng)的開放手術(shù)效果好。最適合您的病情的術(shù)式是最好的，而不是切口最小、微創(chuàng)的術(shù)式一定是最好的。

常用的腰椎牽引法

(1)腰椎持續(xù)牽引法：此種方法比較簡單，患者臥硬板床，用骨盆牽引帶繞即固定，的左右兩側(cè)各連接—根牽引繩至床的腳端，繩子通過滑輪后每側(cè)各懸掛15—20斤重量，床腳抬高5CM，以產(chǎn)生牽引力，24小時不間斷牽引。如開始時因不習(xí)慣感到不適，可以短時停止?fàn)恳�或減輕重量但，再逐步增加至所需重量和牽引時間，—般需臥床3～4周，隨著癥狀好轉(zhuǎn)后允許每天少量起床活動，以不引起起癥狀為限、漫慢增加活動量，需再鞏固療效2—3個月。防止急于早期正常活動導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。 若不抬高床腳，則應(yīng)綁住上身，以對抗加由腰椎牽引。牽引必須舍身骨益牽引帶的拉力須作用在紹骨舅上，并須保護督突額跺防發(fā)生壓疤。 泉州市正骨醫(yī)院針灸推拿科翁文水

(2)牽引床治療：病人臥于電動控制牽引床上，胸骨及骨盆分別用特縛帶固定，以超過體重10Kg的牽引力進行牽引1小時。可給予數(shù)次減輕牽引力，這樣病人既舒適又安全。牽引后臥床1～2周，必要時在1～2周內(nèi)可重復(fù)牽引3次。

(3)電動按摩牽引床：有的醫(yī)院專門設(shè)計制造三種電動控制牽引床，在持續(xù)緩慢增加牽引力同時進行電動按摩，也有中定的療效。此法既達到牽引月的，又有按摩椎拿作用。

(4)三維動態(tài)牽引：采用專門設(shè)計的電動三維運動牽引床，與普通牽引床最大的區(qū)別在于三維運動牽引床的床面一般可分為三段，以頭頸段、胸腹段和骨盆下肢段，其骨盆下肢段床面不僅可以平面滑移而避免患者身體與床面產(chǎn)生摩擦力，而且可以沿著X、Y和Z軸進行任意的側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和屈伸運動。牽引狀態(tài)下的三維被動運動與自然狀態(tài)下被動運動對腰椎結(jié)構(gòu)尤其是椎間盤結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)效應(yīng)有明顯的差別，具有更強的針對性治療作用。三維動態(tài)牽引還可按照被動運動的控制方式分為手控和程控，按照運動速度分為快速運動和慢速運動。國產(chǎn)三維牽引床采用了程控快速運動模式，這種運動方式不能在發(fā)動后加以中止，且運動能量較大，容易在使用過程中造成軟組織的牽拉損傷，故并非理想的三維牽引方式。美產(chǎn)三維牽引床采用了手控慢速運動模式，醫(yī)生可根據(jù)患者病情和臨床經(jīng)驗，選擇不同的運動方式和運動幅度，可根據(jù)病人對慢速被動運動的反映來調(diào)整被動運動，較為安全，療效也更高;慢速運動能量較較低，病人感覺舒適，是目前較理想的脊柱牽引方式，作者推薦臨床采用。當(dāng)然，如果醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商將手控三維牽引床國產(chǎn)化，更是利國利民的好事。

牽引力選擇

①機械牽引不能太猛，最好緩慢遞增、依病*質(zhì)、肌肉發(fā)達程度及配合情況而施行。

②施行牽引治療后應(yīng)臥床休息1周，以提供軟組織牽拉反應(yīng)及損傷的修復(fù)，防止因破碎之椎間盤滑出加重癥狀，甚至導(dǎo)致截癱。

③椎椎弓峽部不連、滑脫者不宜施特大重力牽引。

(5)自身重量牽引：此法為保健性牽引法，采用兩手上舉抓住上面橫桿，利用體重達到牽引作用，如吊單杠—般。用于青少年早期特發(fā)性脊按側(cè)彎，輕型腰腿痛可以試做，每天數(shù)十次到數(shù)百次不等，還可伴做引體向上運動加強重力。此法不適中嚴(yán)重腰腿痛和年齡較大體弱患者。

(6)手法牽引：醫(yī)生用手來完成頸椎牽引，由于手法牽引角度和力量可根據(jù)病人病情的特殊性加以更適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，并根據(jù)牽引時手感的變化而加以控制，具有機械牽引不可比擬的優(yōu)點，牽引的效果要明顯好于機械方式。根據(jù)我科脊柱推拿臨床經(jīng)驗，采用單側(cè)下肢的不對稱牽引有時比采用骨盆牽引帶的兩側(cè)對稱牽引更有益于神經(jīng)根減壓。

牽引的體位及角度選擇治療體位時，病人的舒適度及是否能保持放松是重要的考慮角度，而不是上述原則。采用仰臥位還是俯臥位以及前屈或后伸的幅度取決于治療時病人是否感到舒適。對于腰椎弧度稍平直或正常的椎間盤突出癥病人采用俯臥位牽引非常有效，而對于關(guān)節(jié)運動受限及退行性椎間盤疾病者采用仰臥位平直牽引通常非常有效。膝、髖關(guān)節(jié)處于中等屈曲位是為了保持舒適，而繩索的角度應(yīng)保持筆直。若采用大重力牽引，這一點尤其重要。牽引時應(yīng)不斷地嘗試變換前屈、后伸及側(cè)屈的角度為每個不同的個體找到最有效的體位。當(dāng)采用仰臥位牽引時，需注意大腿的姿勢和帶子的角度影響著以免追牽引的前屈的幅度。大腿姿勢僅控制髖關(guān)節(jié)的屈曲但很少影響腰椎弧度，同樣帶子與桌子的角度并不總是有效地控制著脊柱的屈曲幅度。骨盆帶的選擇可能是決定脊柱屈曲度的最重要條件，從后面牽拉腰椎是必要的。腰椎中立位仰臥牽引(無后凸)姿勢 腰椎牽引可有效地得以控制無論在仰臥位還是俯臥位，病人的舒適和保持放松是選擇姿勢的主要考慮。

當(dāng)牽引時，腰椎的屈曲幅度可通過墊枕于骨盆底下及前述的方式加以控制。如想采用仰臥位后伸牽引，俯臥位則可能是最好的選擇。而骨盆牽引帶應(yīng)置于前外方向牽拉。采用前外方牽拉的俯臥位牽引。該技術(shù)能應(yīng)用于部分腰椎后凸患者。牽引的實際重量由繩索角度及將牽引桌面調(diào)整為后伸來控制。俯臥位牽引對緩和劇烈疼痛及肌衛(wèi)有特效�；颊呖芍糜诟┡P位作為治療方式而后不移動病人而進行牽引。俯臥位牽引的另一優(yōu)點是治療師可在牽引中觸診棘突間隙以估計其位移量。牽引模式選擇將依靠病人的狀態(tài)及是否舒適。維持牽引和長緊張時間的交替牽引對椎間盤突出癥更有效，而關(guān)節(jié)運動受限及退行性椎間盤疾病對短緊張時間的交替牽引更有效。某些機械牽引裝置在維持牽引時相對無效主要因無法消除治療期間的松弛效應(yīng)。為了更有效，機械牽引設(shè)備在患者放松時能否持續(xù)克服松弛是重要的一環(huán)。當(dāng)治療腰突癥時，牽引時間應(yīng)短些。由于椎間盤間隙的增寬，椎間盤內(nèi)壓隨之降低。這是按良性作用，我也相信這就是瑪修所演示的對照中介運動進入椎間盤間隙。由于滲透力量很快平衡周圍組織的壓力，提示壓力的降低僅能維持短暫的時間。當(dāng)壓力達到平衡時，突出物吸納效應(yīng)馬上喪失。如果這樣，當(dāng)病人中止?fàn)恳�后盤內(nèi)相對周圍組織的壓力，至少是理論性的，逐漸上升。如果這樣，治療后疼痛再現(xiàn)。作者還沒有觀察到此類逆反應(yīng)，如果交替牽引延續(xù)10分鐘以上或維持牽引延續(xù)8分鐘以上的話。多見的是，首次牽引僅延續(xù)3到4分鐘。

腰椎牽引中的側(cè)向拉動控制還涉及兩個問題。第一，大多數(shù)商業(yè)性脊柱牽引設(shè)備并未采用這一技術(shù);其次，當(dāng)在采用這一技術(shù)的牽引設(shè)備上進行單側(cè)牽引時，病人身體將在牽引過程中滑向治療床的一側(cè)，并使身體沿著牽引方向拉直。而試圖穩(wěn)定脊柱以防止身體在再伸直時，控制側(cè)屈的確切區(qū)域是十分困難的，如果不是不可能的話。例如，當(dāng)采用皮帶去穩(wěn)定病人身體的扭曲時，多數(shù)側(cè)屈發(fā)生在正巧低于皮帶的那個節(jié)段，而該節(jié)段只能通過X線檢查來確定。應(yīng)用側(cè)向牽引技術(shù)時，病人身體滑向臺面的對側(cè)并在牽引力下拉直身體可采用高粘滯性牽引甲胄技術(shù)以解決。通過這一技術(shù)，側(cè)屈和椎骨分離通過腰椎結(jié)合起來。

A)仰臥位單側(cè)腰椎牽引：注意，僅右側(cè)骨盆墊被牽引力鉤住。

B)俯臥位單側(cè)腰椎牽引：注意，僅右側(cè)骨盆墊被牽引力鉤住。該技術(shù)可采用一后外側(cè)方向的拉力或一千外側(cè)方向的拉力。