平時(shí)的生活當(dāng)中有很多的人們并不知道，如果我們的身體當(dāng)中出現(xiàn)了一些非常多的。危害的話也是會(huì)嚴(yán)重的給我們的心理帶來(lái)非常多的困擾了，所以按照上面所說(shuō)的這樣的方法來(lái)解決，我們身體當(dāng)中出現(xiàn)了這么多的疾病給我們的身體帶來(lái)非常好的狀況才是最重要的，所以及時(shí)的按照上面所說(shuō)的這種方法來(lái)改善和解決，保證我們的生命更加的健康才是最好的一種方式，才能夠保證我們的生命更加的長(zhǎng)久。

一、發(fā)熱類(lèi)型

二、伴隨癥狀與體征

1.缺乏伴隨癥狀的小嬰兒

2.伴皮疹

3.伴結(jié)膜充血

4.伴呼吸道癥狀與體征

5.伴淋巴結(jié)腫大

6.伴骨/關(guān)節(jié)腫痛

7.伴循環(huán)系統(tǒng)癥狀/體征

8.伴消化系統(tǒng)癥狀和體征

9.伴泌尿道癥狀與體征

10.伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征

11.伴血液系統(tǒng)癥狀/體征

三、血常規(guī)及CRP在發(fā)熱疾病中的應(yīng)用

1.什么時(shí)候檢查血常規(guī)?

2.血常規(guī)/CRP能區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染嗎?

3.如何解讀血常規(guī)?

四、血清學(xué)和病原學(xué)檢查

五、診斷性治療

大量研究表明，感染性疾病是兒童發(fā)熱的首要原因，對(duì)于5歲以下兒童尤甚。

急性感染性疾病的診治，包括2個(gè)方面——定位和定因，也就是鑒別感染部位和感染的病原體種類(lèi)。

定位和定因，主要依據(jù)5個(gè)方面：

一看發(fā)熱類(lèi)型：不同疾病具有不同的發(fā)熱類(lèi)型，如稽留熱、弛張熱，但由于經(jīng)常受到藥物干擾，有時(shí)候較難確定熱型;

二看伴隨癥狀和體征：根據(jù)不同系統(tǒng)癥狀與體征，考慮相應(yīng)系統(tǒng)的感染;

三看常規(guī)檢查和炎癥指標(biāo)：根據(jù)血常規(guī)和炎癥指標(biāo)，可對(duì)感染類(lèi)別做出初步判斷，尤其對(duì)于小嬰兒準(zhǔn)確性更高;

四看血清學(xué)和病原學(xué)檢查：不同季節(jié)，常有不同的病原體流行，結(jié)合臨床表現(xiàn)及流行病學(xué)特點(diǎn)，可予針對(duì)性檢測(cè)，確定病原種類(lèi);

五看診斷性治療：如果經(jīng)過(guò)上述步驟，仍無(wú)法明確，可根據(jù)上述綜合信息，予診斷性治療，再評(píng)估診斷。

一、發(fā)熱類(lèi)型

稽留熱多見(jiàn)于傷寒、副傷寒、川崎病、腺病毒感染和大葉性肺炎等;

弛張熱多見(jiàn)于敗血癥、局灶性化膿性感染(如化膿性扁桃體炎)、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎等;

間歇熱多見(jiàn)于瘧疾(間日瘧、三日瘧);

不規(guī)則發(fā)熱見(jiàn)于膿毒癥、風(fēng)濕熱、惡性瘧疾和滲出性胸膜炎等;

波浪熱見(jiàn)于布魯氏菌病、淋巴瘤、周期性發(fā)熱等。

二、伴隨癥狀與體征

伴隨癥狀與體征，是確定患兒感染部位的重要參考。對(duì)于兒童感染性疾病來(lái)說(shuō)，最常見(jiàn)的是呼吸道感染，其次是消化道感染，再次是泌尿道感染及神經(jīng)系統(tǒng)感染，少數(shù)為心血管系統(tǒng)感染。

1 缺乏伴隨癥狀的小嬰兒

如果患兒體溫很高，缺乏伴隨癥狀和體征，一般情況好，精神、胃納等正常，常見(jiàn)于幼兒急診的發(fā)熱期;隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)耳后及枕后淋巴結(jié)腫大，熱退后可出皮疹。筆者稱(chēng)之為“幼兒急疹紅細(xì)密，熱退疹出一天齊”。

而對(duì)于缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀的小嬰兒來(lái)說(shuō)，要特別注意尿路感染和神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能。應(yīng)提高警惕，注意體格檢查，行必要的檢查以鑒別。

2 伴皮疹

發(fā)熱伴有皮疹，多見(jiàn)于感染性疾病，也可見(jiàn)于非感染性疾病。首先第一步需要區(qū)分是出血性皮疹還是充血性皮疹。

■ 出血性皮疹多見(jiàn)于流腦、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、流行性出血熱、斑疹傷寒等。少數(shù)情況下特發(fā)性血小板減少性紫癜(多數(shù)無(wú)發(fā)熱)，也可因合并感染而出現(xiàn)發(fā)熱和出血性皮疹。類(lèi)似情況還見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜，應(yīng)詳細(xì)鑒別。

■ 兒科更常見(jiàn)的是充血性皮疹，如風(fēng)疹、水痘、猩紅熱、天花、麻疹、傷寒、藥物疹、幼兒急疹、手足口病等等。關(guān)于這類(lèi)疾病，筆者曾在《我看過(guò)最好的小兒感染性出疹性疾病記憶策略》里詳談(此處有傳送門(mén))。

充血性皮疹，還可見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增生癥、腸道病毒感染等。

其他伴有皮疹的疾病還包括葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)、Steven-Johnson綜合征、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，此類(lèi)疾病臨床特征明顯，但因?yàn)樯僖?jiàn)而容易被忽略。

3 伴結(jié)膜充血

可見(jiàn)于川崎病、鉤端螺旋體病、腺病毒所致的咽結(jié)膜熱等。

4 伴呼吸道癥狀與體征

伴有咳嗽、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、喘息、呼吸困難等癥狀與體征，常見(jiàn)于各種呼吸道感染，是臨床最常見(jiàn)的發(fā)熱的病因。

包含的病種繁多，急性上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等等。呼吸道疾病最常見(jiàn)的病原體是病毒，其次是細(xì)菌，少見(jiàn)的情況還包括結(jié)核桿菌等特殊病原體。此類(lèi)疾病臨床多見(jiàn)，不復(fù)贅述。

5 伴淋巴結(jié)腫大

見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增生癥、淋巴結(jié)炎、風(fēng)疹病毒感染、血液腫瘤和川崎病等。淋巴結(jié)炎多有鄰近組織感染導(dǎo)致的反應(yīng)性、化膿性或結(jié)核性淋巴結(jié)腫大，應(yīng)注意鑒別區(qū)分。

6 伴骨/關(guān)節(jié)腫痛

見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎，此類(lèi)患兒多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，多有外傷史。還可見(jiàn)于白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎和過(guò)敏性紫癜等等。

7 伴循環(huán)系統(tǒng)癥狀/體征

見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎(發(fā)熱+心臟雜音，有瓣膜病患兒更易發(fā)生)、心包炎(包括化膿性和結(jié)核性，常有胸悶、胸痛，聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)或低鈍)和心肌炎(大兒童表現(xiàn)為嘔吐、精神疲倦、胸悶、胸痛、心慌等，不典型，常漏診)。

此外，值得一提的是：

如果患兒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)心率快、血壓低、CRT延長(zhǎng)、指端冷、反應(yīng)差等循環(huán)障礙表現(xiàn)，需要警惕感染性休克、膿毒血癥性休克可能，這種情況多見(jiàn)于嚴(yán)重血源性感染、尿路感染等革蘭氏陰性菌感染。

8 伴消化系統(tǒng)癥狀和體征

消化系統(tǒng)感染在兒科感染性疾病僅次于呼吸系統(tǒng)感染，消化道癥狀及體征也可見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)感染性疾病。常見(jiàn)的癥狀包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、肝脾腫大和黃疸等。

■ 如伴有腹痛，應(yīng)該第一時(shí)間鑒別外科疾病，注意根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、程度和體格檢查，鑒別急腹癥(闌尾炎、腸套疊、胰腺炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、腸梗阻和膽囊炎等)。

鑒別外科急腹癥時(shí)，應(yīng)注意大便情況，必要時(shí)行彩超或放射線檢查鑒別。

■ 如伴有腹瀉，首先應(yīng)根據(jù)大便外觀及常規(guī)，鑒別是侵襲性還是非侵襲性病原體感染。

如果為稀爛便或稀水便，大便沒(méi)有粘液、血絲，大便常規(guī)正常，則考慮為非侵襲性病原體感染;反之則考慮侵襲性病原體感染。

此外，胃腸型感冒也常出現(xiàn)嘔吐、腹痛及腹瀉等癥狀，應(yīng)注意鑒別。

■ 伴有肝脾腫大、黃疸者，可見(jiàn)于病毒性肝炎早期、鉤體病、血吸蟲(chóng)病、急性膽管炎、敗血癥和傳染性單核細(xì)胞增生癥等。

需要特別注意的是：

爆發(fā)性心肌炎有時(shí)候可表現(xiàn)為嘔吐，還常伴有精神差、循環(huán)障礙及胸悶胸痛等癥狀，因而以嘔吐為主訴的患兒應(yīng)該警惕心肌炎。

9 伴泌尿道癥狀與體征

大兒童，出現(xiàn)泌尿系感染，可有明顯的尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激征表現(xiàn)。

但值得一提的是：

泌尿系統(tǒng)感染更多見(jiàn)于小嬰兒，多數(shù)缺乏典型的泌尿系統(tǒng)癥狀，而表現(xiàn)為單純高熱，或伴有循環(huán)障礙表現(xiàn)。

因此，臨床上如果遇到小嬰兒發(fā)熱，但是缺乏呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)特別注意尿路感染的可能。甚至有文獻(xiàn)推薦1歲以下嬰幼兒，不明原因發(fā)熱需要常規(guī)檢查尿液分析。

更需提醒的是：

如果小嬰兒出現(xiàn)不明原因發(fā)熱(無(wú)呼吸、消化癥狀)，查血常規(guī)及CRP認(rèn)為細(xì)菌感染可能性大，在使用抗生素之前，應(yīng)該鑒別尿路感染，避免因使用抗生素而掩蓋尿路感染而影響預(yù)后。

由于解剖結(jié)構(gòu)的差異，嬰幼兒尿路感染多見(jiàn)于女性患兒。如果男性患兒出現(xiàn)尿路感染，或者女性患兒多次出現(xiàn)尿路感染，應(yīng)特別注意排除泌尿道發(fā)育畸形的可能。

10 伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征

兒童常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括頭痛、噴射性嘔吐、昏迷、驚厥、腦膜刺激征、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙、嬰幼兒前囟隆起或骨縫增寬等。

常見(jiàn)的疾病包括病毒性腦炎、化膿性腦膜炎、小腦炎、脊髓炎等。

值得提醒的是：

由于發(fā)熱，患兒經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)精神疲倦。家長(zhǎng)可能會(huì)告訴醫(yī)生患兒睡眠明顯增多，肢體活動(dòng)減少，應(yīng)注意是否為嗜睡、肢體活動(dòng)障礙可能。

此外，自身免疫性腦炎還可以表現(xiàn)出精神癥狀，出現(xiàn)幻視幻聽(tīng)、性格改變、煩躁不安等改變，常會(huì)被誤診為精神疾患，需要進(jìn)一步鑒別。

其他系統(tǒng)疾病炎癥有時(shí)候，也可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如患兒出現(xiàn)明顯頭痛、嘔吐，而無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，應(yīng)考慮到鼻竇炎可能。

11 伴血液系統(tǒng)癥狀/體征

發(fā)熱伴皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，可見(jiàn)于流腦、鉤體病、腎病綜合征出血熱、DIC等;也可見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜、ITP合并感染。

三、血常規(guī)及CRP在發(fā)熱疾病中的應(yīng)用

由于多數(shù)情況下，家屬比較難以接受靜脈采血檢查，因此通過(guò)末梢血檢查血常規(guī)及CRP成為臨床常用的手段，具有方便、高效及快捷等特點(diǎn)。

但需要提醒的是：

末梢血有時(shí)候比較容易血液濃縮，結(jié)果解讀時(shí)要特別注意鑒別。

1 什么時(shí)候檢查血常規(guī)?

2016年不明原因發(fā)熱的指南建議：一般情況良好的病因不明急性發(fā)熱、新生兒發(fā)熱12 h之后較12 h之前，行血常規(guī)檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的敏感性和特異度更優(yōu)(1D級(jí)證據(jù))。

而對(duì)于其他年齡段的兒童，指南沒(méi)有給出建議。

2 血常規(guī)/CRP能區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染嗎?

許多兒科臨床醫(yī)生喜歡根據(jù)血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)是否升高及中性粒細(xì)胞比例(NE)，來(lái)判別是細(xì)菌感染，還是病毒感染。那么，血常規(guī)及CRP能區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染嗎?有兒科私立診所大V曾刊文批判該臨床策略，但筆者對(duì)于這個(gè)問(wèn)題有自己的看法。

大V認(rèn)為，兒科發(fā)熱性疾病，呼吸道疾患占有很大比例，而呼吸道疾患病毒感染占有很大比例。而且他們舉例，皰疹性咽峽炎、手足口病等均可能出現(xiàn)WBC和NE同時(shí)升高的情況，并不能判別為細(xì)菌感染，這兩種疾病的病原體是明確為病毒感染。

事實(shí)上，不少臨床醫(yī)生，還根據(jù)血常規(guī)來(lái)判別手足口病是否需要使用抗生素，其實(shí)是很荒謬的。他們會(huì)借口說(shuō)，萬(wàn)一合并細(xì)菌感染呢?這個(gè)理由當(dāng)然很好，但是混合感染在臨床不多見(jiàn)，而且可以根據(jù)某些臨床特點(diǎn)來(lái)鑒別，而不是說(shuō)手足口病WBC和NE高，就給予處方抗生素。

類(lèi)似的情況還見(jiàn)于諾如病毒感染，又稱(chēng)冬季嘔吐病，嘔吐癥狀突出，血常規(guī)檢查表現(xiàn)為WBC和NE升高明顯。具體機(jī)制尚不明確，可能與諾如病毒導(dǎo)致頻繁嘔吐，可能與嘔吐刺激邊緣池白細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池有關(guān)。

事實(shí)上，臨床上許多應(yīng)激反應(yīng)，都可能出現(xiàn)白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞升高的情況，如癲癇發(fā)作。

然而，大V的批評(píng)走向了另一個(gè)極端，即認(rèn)為血常規(guī)不能鑒別細(xì)菌或病毒感染。哲學(xué)思維告訴我們，要辨證看問(wèn)題，而不是非此即彼或走極端。

首先，我們來(lái)看一下2016年不明原因發(fā)熱指南怎么說(shuō)：

<3歲病因不明急性發(fā)熱兒童，WBC <臨界值15 ×10^9/L或中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)<臨界值10 × 10^9/L時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性小(1B級(jí)證據(jù));

病因不明急性發(fā)熱兒童，取CRP>臨界值20 mg/L時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較小;取CRP>臨界值40 mg/L時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大;取CRP >臨界值80 mg/L時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大( 1B級(jí)證據(jù))。

也就是說(shuō)，單純血常規(guī)或血常規(guī)+CRP結(jié)合起來(lái)看，還是可以一定程度上鑒別是細(xì)菌感染還是病毒感染的。

3 如何解讀血常規(guī)?

血常規(guī)是目前兒科臨床最有常用、方便快捷的檢驗(yàn)項(xiàng)目，能夠?yàn)槌Ｒ?jiàn)疾病的及時(shí)診斷、嚴(yán)重程度與療效判斷等提供有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)。

在診治發(fā)熱性疾病時(shí)，我們除了關(guān)注白細(xì)胞及其構(gòu)成比例之外，還應(yīng)注意血小板及血紅蛋白的情況。本文主要談?wù)摪准?xì)胞及其亞分類(lèi)的構(gòu)成情況。

首先，需要知道，兒童的WBC計(jì)數(shù)高于成人水平。如新生兒可高達(dá)(15~20)× 10^9/L，生后1周約為12× 10^9/L，6個(gè)月至2歲時(shí)約為(10~12)× 10^9/L，此后逐漸下降至成人水平(4~10)× 10^9/L。

其次，就構(gòu)成比例而言，不同年齡WBC的構(gòu)成有所區(qū)別。我們都知道，兒童WBC有“兩個(gè)交叉”，即出生后4~6天和4~6歲中性粒細(xì)胞約等于淋巴細(xì)胞，各占50%。兩個(gè)交叉點(diǎn)的兩端，均為中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì);兩個(gè)交叉點(diǎn)之間的年齡，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。具體如下圖：

再次，在感染、中毒、急性失血或溶血、應(yīng)激反應(yīng)等情況下，可出現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)增高;多數(shù)病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病，可出現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)降低，但上述現(xiàn)象為NE變化所致。

化膿性細(xì)菌感染多導(dǎo)致NE增高，病毒性感染多導(dǎo)致NE降低。但是，在急性病毒感染初期，處于高熱等機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，也常伴有NE暫時(shí)性增高，需要根據(jù)臨床表現(xiàn)、CRP及病原等結(jié)果判定。此外，革蘭氏陰性桿菌感染(如傷寒等)、嚴(yán)重膿毒血癥時(shí)，可出現(xiàn)NE降低。

血常規(guī)結(jié)果的分情況解讀

WBC/NE升高：急性化膿性感染，白細(xì)胞升高的程度取決于感染的微生物種類(lèi)、病灶、嚴(yán)重程度及機(jī)體的反應(yīng)能力。WBC/NE，伴核左移，提示細(xì)菌感染、炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)等;少數(shù)病毒感染如乙腦可能也會(huì)有類(lèi)似表現(xiàn)。

WBC/NE降低：提示病毒感染或嬰幼兒嚴(yán)重細(xì)菌感染，如果合并其他“兩系”減少，還應(yīng)注意再障、噬血細(xì)胞綜合征、電離輻射、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝脾大等。

WBC/LY升高：提示病毒感染，伴有異型淋巴細(xì)胞升高者要注意傳染性單核細(xì)胞增多癥或類(lèi)傳單，部分細(xì)菌感染也可出現(xiàn)類(lèi)似血象，如百日咳。

WBC/LY降低：詢問(wèn)高危因素，警惕HIV感染或先天性細(xì)胞免疫缺陷病。

最后，值得一提的是：

臨床上鑒別細(xì)菌或病毒感染，從來(lái)都不是通過(guò)單純血常規(guī)來(lái)鑒別，而應(yīng)該通過(guò)癥狀、體征、感染部位、可能的病原及循證學(xué)證據(jù)來(lái)鑒別。

四、血清學(xué)和病原學(xué)檢查

血清學(xué)和病原學(xué)檢查，應(yīng)根據(jù)流行季節(jié)、臨床表現(xiàn)，選擇合適的檢查，有針對(duì)性地檢測(cè)病原。如果病情比較復(fù)雜或危重，則建議留觀或收入院行進(jìn)一步檢查。

病原學(xué)的檢查，常用的包括抗原檢查、抗體檢查和核酸檢查，其中以核酸檢查特異性最高。

值得一提的是：

抗原檢查有時(shí)候假陽(yáng)性率較高，如果高度疑診，建議還需結(jié)合臨床或者進(jìn)一步行核酸檢查。

五、診斷性治療

臨床上經(jīng)常也會(huì)遇到這樣的情況，即通過(guò)上述四個(gè)步驟仍無(wú)法確認(rèn)為何種感染，這時(shí)候可采用診斷性治療的方法來(lái)驗(yàn)證臨床判斷。

即根據(jù)懷疑的可能病原，進(jìn)行相應(yīng)抗病原治療，觀察療效以最終確定或排除某個(gè)診斷。但是，同時(shí)還應(yīng)注意在診斷性治療時(shí)，不要先入為主，不要放棄病原學(xué)檢驗(yàn)，還需要根據(jù)療效動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。

平時(shí)的生活當(dāng)中，我們一定要按照正確的方法來(lái)解決我們小兒急性肝，感冒發(fā)熱的癥狀，才能夠保證我們寶寶的身體更加的健康的，所以及時(shí)的按照上面所說(shuō)的這樣的方法來(lái)做給我們的身體帶來(lái)非常好的功效，讓我們的生命更加的健康，才是最好的一種方法。